Počet položek: 0 0,00 EUR

Súčasné možnosti liečenia erektilnej dysfunkcie

SÚČASNÉ MOŽNOSTI FARMAKOLOGICKEJ LIEČBY EREKTILNEJ DYSFUNKCIE

U mužov vo veku 40 až 70 rokov sa erektilná dysfunkcia (ED) vyskytuje až v 52%. Patologické zmeny tepien pri dopplerovskom vyšetrení môžu byť nájdené až v 90 %, ED možno dokonca považovať ako ukazovateľ rizika ICHS, príčinou ED býva trauma alebo iatrogénne poškodenie RRP, TURP. Až 90% mužov s ED nevyhľadá liečbu. Zásadnú zmenu do diagnostiky a terapie ED vniesla moderná perorálna terapia. Rozlišujeme preparáty s centrálnym (yohimbín, apomorfín) a periférnym pôsobením – PDE-5 inhibítory (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Perorálna farmakoterapia je liečbou prvej voľby. PDE-5 inhibítory sú lieky pomerne veľmi účinné a bezpečné.
Mužská erektilná dysfunkcia (ED) je definovaná ako trvalá (najmenej 6 mesiacov sa vyskytujúca) neschopnosť dosiahnuť a udržať erekciu dostatočnú na uspokojivú sexuálnu aktivitu. Pojem „erektilná dysfunkcia“ vystihuje podstatu a charakter tejto sexuálnej poruchy lepšie ako predtým používaný pojem „impotencia“. Aj keď ED je benígne ochorenie, má vzťah k fyzickému a psychickému zdraviu a má významný vplyv na kvalitu života postihnutých mužov aj ich rodín. Erektilná dysfunkcia podľa príčin rozlišujeme na:

• Organické, dochádza k nim v dôsledku cievnych, nervových, endokrinných príčin alebo na anatomickom podklade (kavernozopatia), prípadne z iatrogénnych dôvodov (RRP-retropubická radikálna prostatektómia pre nádorové ochorenie, RACE – radikálna cystektómia pre nádor močového mechúra). • Psychogénne, ktoré sú spôsobované centrálnou inhibíciou erektilných mechanizmov, bez prítomnosti akejkoľvek somatickej poruchy.

• Zmiešané, ktoré sú vyvolávané kombináciou organických a psychogénnych príčin.

• Medikamentózne indukovanú, spôsobenú užívaním liekov – antihypertenzíva, diuretiká, psychofarmaká, antiepileptiká atď. Erektilné dysfunkcie môžu mať psychogénne, cievne, neurogénne, hormonálne, myogénne či kombinovaný pôvod. Je potrebné zdôrazniť, že klasifikácie etiológie poruchy sú relatívne zjednodušujúce, pretože samotná prítomnosť organickej poruchy ešte neznamená, že ide o jedinú príčinu erektilnej dysfunkcie a že teda možno vylúčiť možnosť súčasnej prítomnosti i príčiny psychickej. Prevalencia erektilnej dysfunkcie Najrozsiahlejšie informácie o prevalencii erektilnej dysfunkcie v USA pochádzajú zo štúdie MMAS (Massachusetts Male Aging Study).

Táto štúdia prebiehala v rokoch 1987 – 1989 a zahrnula náhodnú vzorku nehospitalizovaných mužov vo veku 40 až 70 rokov z 11 miest. V štúdii boli použité dotazníky, v ktorých sami pacienti hodnotili úroveň a úspešnosť svojich sexuálnych aktivít, ako aj interview, v ktorých boli zhromažďované informácie o sociodemografických charakteristikách a somatickom i psychickom zdravotnom stave. Z 1 709 účastníkov boli získané kompletné informácie od 1 290 mužov (1). Z vyplnených dotazníkov vyplynulo, že určitý stupeň erektilnej dysfunkcie udáva 52 % mužov. Prevažovali pritom stredne závažné erektilné dysfunkcie (25 %), nasledované dysfunkciami mierneho stupňa (17 %) a dysfunkciami úplnými (10 %). Niekoľko štúdií prevalencie ED bolo vykonaných aj v Európe. Vo Veľkej Británii v štúdii sledujúcej prevalenciu ED udávalo 32 % mužov nejaké problémy pri dosiahnutí erekcie, pričom 20 % z nich malo problémy s udržaním erekcie na dobu potrebnú na pohlavný styk (4).

Štúdia uverejnená v roku 2001 zaoberajúca sa urogenitálnymi problémami a celkovým zdravotným stavom mužov vo veku 50 – 75 rokov v Holandsku bola tzv. štúdia Krimpen. Významný vzťah ED k veku bol opäť preukázaný v súbore 1 604 mužov. Určitý stupeň ED udalo 21 % mužov vo vekovej skupine 50 – 54 rokov. A vo vekovom rozhraní 75 – 77 rokov udáva už tento problém 61,2 % mužov. V tejto seniorskej skupine tiež 18,9 % mužov bolo úplne bez erektilnej funkcie. Najvýznamnejšími rizikovými faktormi pre ED zaznamenanými v štúdii Krimpen boli zvyšujúci sa vek, vzrastajúci index telesnej hmotnosti, kardiovaskulárne ochorenia, benígna hyperplázia prostaty, hypertenzia, chronická obštrukčná bronchopulmonálna choroba, fajčenie, diabetes mellitus. Podobná štúdia, skúmajúca prevalenciu erektilnej dysfunkcie, prebehla aj v Českej republike. Boli oslovení muži vo veku 35 až 70 rokov v olomouckom kraji. U týchto mužov prebehli skríningové vyšetrenia PSA (prostatický špecifický antigén) v rámci štúdie KAPROS (včasná detekcia karcinómu prostaty). Muži vyplnili dotazníkový formulár zisťovajúci anamnestické údaje súvisiace s možným výskytom karcinómu prostaty. Anonymne niektorí z nich vyplnili aj dotazník IIEF-5 (dotazník sexuálneho zdravia muža). Výsledkom bolo obdobné zistenie. S rastúcim vekom sa štatisticky signifikantne zvyšuje podiel mužov s ťažkou a veľmi ťažkou formou ED. Normálne hodnoty podľa dotazníka IIEF udalo len 45,5 %, mierne až stredné 26,6 %, stredné 13,3 %, a ťažké 5,3 % mužov. Okrem vyššie menovaných faktorov bola potvrdená závislosť výskytu erektilnej dysfunkcie na výskyte symptómov dolných močových ciest (LUTS – čiže tzv. prostatických ťažkostí) (2).

Prevalencia erektilnej dysfunkcie podľa etiológie Erektilná dysfunkcia sa najčastejšie vyskytuje u mužov starších ako 55 rokov. Podľa zhrnutia 6 klinických štúdií vykonaných počas posledných 10 rokov sú organické príčiny prítomné priemerne u 78 % mužov s ED. Najčastejšie sú postihnutí muži s chronickými ochoreniami ako napr. ateroskleróza, ktorá môže narušiť prietok krvi do penisu a spôsobuje takmer polovicu všetkých prípadov ED u mužov starších ako 50 rokov. ED možno dokonca považovať ako ukazovateľ rizika ICHS, keď až 40 % chorých s ED má preukázané nejakú formu ICHS. Rovnako až v 90 % môže byť zistená patológia tepien pri dopplerovskom vyšetrení.

Častou príčinnou ED býva trauma (poranenie miechy, úrazy panvovej oblasti) alebo iatrogénne poškodenie RRP (retropubická radikálna prostatektómia), TURP (transuretrálna resekcia prostaty). Až 90% mužov s ED nevyhľadá liečbu. Liečbou indukovaná ED Mnohé druhy liekov ovplyvňujúcich CNS, autonómny nervový systém či os hypotalamus – hypofýza – gonády. Hrajú dôležitú úlohu v patogenéze ED. Nelepšie známy je asi vedľajší účinok centrálnych aj periférnych alfa a beta sympatolytík, ktorých užívanie vedie k rôzne závažným poruchám erekcie, ejakulácie a libida. V mnohých prípadoch však zostáva neobjasnené, či je porucha erektilnej funkcie spôsobená samotnou medikáciou alebo skôr znížením krvného tlaku, ktorý vedie k nedostatočnej cirkulačnej rezerve penilných ciev. Psychotropné lieky vrátane trankvilizérov a antidepresív vykazujú silné sedatívne, ale tiež anticholinergné a antidopaminergné účinky. Fibráty (Lipanthyl®, Gevilon®) či H2-blokátory (cimetidín), ale aj narkotiká a halucinogény, môžu ovplyvniť hladinu testosterónu.

Tiež abúzus alkoholu vedie k zníženiu hladiny testosterónu pre poškodenie pečeňových funkcií so sekundárnym vzostupom hladiny estrogénov. U pacientov užívajúcich viac druhov liekov je ťažké posudzovať vplyv konkrétneho lieku. Terapia erektilnej dysfunkcie Predpokladom úspešnej liečby je znalosť príčin vedúcich k erektilnej dysfunkcii. Cieľom liečby je teda určiť jej etiológiu a pokiaľ možno liečebne ovplyvniť príčinné faktory vedúce k ED, než liečiť len samotné symptómy. Niektoré modifikovateľné faktory ako životný štýl, negatívny vplyv liekov môžu byť ovplyvnené ešte pred vlastným nasadením liečby alebo v jej priebehu. U mladých pacientov po panvovej či perineálnej traume dlhodobo zlepšuje erekciu (v 60 –70 %) revaskularizačnej operácie (4). Léziu je nutné pred výkonom vyšetriť pomocou duplexnej sonografie a potvrdiť farmakoangiografiou. Pokiaľ chorý nevyžaduje špecifickú liečbu, mali by sme ho aj jeho partnerku informovať o možných spôsoboch liečby, aplikačnej forme liekov, eventuálnych nežiaducich účinkoch, invazivite, finančnej nákladnosti liečby a jej dlhodobej úspešnosti. Terapiu ED môžeme deliť z rôznych hľadísk, napr: • konzervatívna liečba (psychologická, perorálna liečba, podtlakové erekčné prístroje) • minimálne invazívna liečba (injekčná terapia)

• chirurgická liečba (implantácia penilných protéz, revaskularizačná liečba a pod.). Európska urologická spoločnosť vo svojom odporúčaní (3), delí možnosti liečby nasledovne: 1. Liečba prvého radu (First-line therapy) 1.1 Perorálna terapia: • Sildenafil citrát (Viagra®) • Tadalafil (Cialis®)

• Apomorfín (Uprima®) 1.2 Podtlakové erekčné prístroje 1.3 Psychosexuálna liečba 2. Liečba druhého radu (Second-line therapy) 2.1 intrakavernózna injekcia 2.2 intrauretrálna liečba 3. Liečba tretieho radu (Third-té): Third. dobre zrejmé, že venózna a revaskulačná chirurgia tu vôbec nie sú uvedené. Perorálna terapia Zásadnú zmenu do terapie erektilných dysfunkcií vniesla moderná perorálna terapia. Rozlišujeme preparáty s centrálnym (yohimbin, apomorfín) a periférnym pôsobením (sildenafil, vardenafil, tadalafil, yohimbin, fentolamín). Sildenafil (Viagra®) Účinnou látkou je sildenafil citrát. Sidenafil je silný a selektívny inhibítor cyklického guanozínmonofosfátu (cGMS), špecificky fosfodiesterázy typu 5, predominantnej izoformy enzýmu nájdeného v ľudskom penise. Táto látka vyvinutá výskumným tímom firmy Pfizer zaznamenala zásadný prielom v liečbe ED.

V roku 2001 dostalo výskumné centrum Pfizer v Sandwichi vo Veľkej Británii cenu britskej kráľovnej (Queen's Award) za objav Viagry. Zmeny v terapii ED vyvrcholili predstavením prvého perorálneho fosfodiesterázového inhibítora. V súčasnosti je používaná fosfodiesteráza typu 5 sildenafil (Viagra). Jej mechanizmus pôsobenia je založený na biochemickej zmene relaxácie hladkých svalových buniek. Parasympatické nervové impulzy indukujúce erekciu uvoľňujú NO v endoteliálnych bunkách kavernózneho tkaniva. Aktiváciou guanylylcyklázy je metabolizovaný guanozín trifosfát na cGMP. Vplyvom cGMP zapríčinená deplécia intracelulárneho vápnika potom spôsobuje relaxáciu hladkých svalových buniek. Inhibíciou lokálnej fosfodiesterázy spôsobuje sildenafil znížený metabolizmus cGMP, ten sa kumuluje v kavernóznom tkanive, a tak narúša relaxáciu hladkej svaloviny kavernóznych telies, čo vedie k zlepšeniu erekcie.

Účinok sildenafilu závisí od prenosu nervového impulzu intaktným periférnym nervovým systémom od prítomnosti dostatočného množstva NO v erektilnom tkanive a od adekvátnej sexuálnej stimuláciu. Fosfodiesteráza je enzým prítomný v mnohých tkanivách tela. V erektilnom tkanive prevažuje typ III až V fosfodiesterázy. Typ III a IV inhibujú metabolizmus cAMP v hladkých svalových bunkách, typ V je koncentrovaný na cGMP. Sildenafil je vysoko selektívny inhibítor fosfodiesterázy typu V, ktorý má len malé pôsobenie na fosfodiesterázy iných typov. Tieto skrížené reakcie sú však dostačujúce pre vznik vedľajších účinkov. Sildenafil má vynikajúcu účinnosť v terapii ED najrôznejšie etiológie. Dosahuje 75% úspešnosti u pacientov s organickou a 80% úspešnosti u pacientov s prevažne psychogénnou etiológiou. Rozsiahle štúdie preukazujú 80% úspešnosť u paraplegických pacientov s intaktnými reflexami. Výborné výsledky nachádzame aj u pacientov s arteriálnou hypertenziou a inými vaskulárnymi poruchami. Nižší účinok je pozorovaný u pacientov s diabetes mellitus (DM), latentnou alebo klinicky manifestovanou polyneuropatiou, u ktorých je porušený prenos signálu. 45% účinnosť sildenafilu u pacientov po retropubickej radikálnej prostatektómii (RRP) je dosiahnutá v iba prípade po nervy šetriacom výkone (20). Pokiaľ tento výkon nie je možný, účinkuje sildenafil iba veľmi zriedka. Po perorálnom podaní sa sildenafil veľmi rýchlo vstrebáva. Užitím na lačno je maximálna plazmatická koncentrácia dosiahnutá za 30 min.

V placebom kontrolovaných štúdiách bola zistená stredná doba začiatku erekcie s viac ako 60% rigiditou v skupine s placebom 50 minút a po podaní sidenafilu 27 minút. U sildenafilu responderov sa objavila erekcia už za 12 minút (20). Terapeutické hladiny pretrvávajú asi 6 hodín. Dobu trvania účinnej (3/4) erekcie po užití sildenafilu verzus placebo sleduje štúdie (4). Počas tejto doby môže byť po dostačujúcej stimulácii dosiahnutá erekcia. Z klinického pohľadu je dôležité zdôrazniť adekvátnu sexuálnu stimuláciu, pretože erekcia tu nie je automatickým farmakologicky navodeným procesom, ako pri injekčnej liečbe. Dávka závisí od etiológie. Pri psychogénnych erektilnej dysfukcii je 25 až 50 mg úplne dostatočné, pri ED organických môžeme dávku zvýšiť až na 100 mg. So zvyšujúcou sa dávkou sa predlžujú plazmatické efektívne koncentrácie, predlžuje sa teda aj doba, počas ktorej môže byť erekcia indukovaná.

Spektrum vedľajších účinkov je výsledkom pôsobenia fosfodiesterázy na iné orgánové systémy a interakcií s inými fosfodiesterázovými izoenzýmami. Pretože sa fosfodiesteráza typu V nachádza v relatívne vysokých koncentráciách cievach dutiny nosovej a CNS, môžu sa objaviť po užití sildenafilu príznaky niekedy podobné prodromálnemu stavu pri chrípke: mierna bolesť hlavy, upchatie nosa a začervenaná tvár. Obvyklé sú aj gastrointestinálne problémy. Dochádza tiež k miernemu poklesu systolického aj diastolického tlaku. Interakcia s fosfpodiesterázou typu VI v sietnici vedie k poruche percepcie farieb a miernym modrozeleným posunom.

Môže sa objaviť precitlivenosť na svetlo a hmlisté videnie. Tieto vedľajšie účinky sú čiastočne závislé od dávky. Nájdeme ich pri dávke 50 mg pri 2%, pri dávke 100 mg pri 11% a ak zvýšime dávku na 200 mg, je potom postihnutých 40% pacientov. Sildenafil by nemal byť predpísaný u mužov s retinitída pigmentóza pre genetický defekt sietnicovej fosfodiesterázy. Inhibítory PDE-5 v liečbe erektilnej dysfunkcie u mužov s ICHS Jeho použitie predstavuje len nízke riziko pre kardiovaskulárny systém. Pôvodne bol sildenafil vyvíjaný ako liek na angínu pektoris a alternatíva terapie nitrátmi. Mierny pokles tlaku po podaní samotného sildenafilu je klinicky nevýznamný (5–10 mmHg). Doterajšie skúsenosti u liečených hypertonikov v porovnaní s ostatnou mužskou populáciou nepreukazujú rozdiely v účinnosti preparátu. Keďže PDE-5 nepôsobí v srdci ako takom, nie je ovplyvnená ani pulzová frekvencia ani kontraktibilita myokardu. Najnovšie výskumy ukazujú, že spektrum vedľajších účinkov sildenafilu pri antihypertenznej terapii je nezmenené.

Sildenafil je kontraindikovaný pri liečbe látkami uvoľňujúcimi nitráty. Je to preto, že nitráty taktiež ovplyvňujú cGMP v cievnej svalovine. Zatiaľ čo nitráty a molzidomín výrazne zvyšujú inracelulárnu koncentráciu cGMP, sildenafil spomaľuje jeho rozklad. Výsledkom je potenciácia účinku nitrátov a NO doná- torov v cirkulácii. Krvný tlak potom môže klesnúť o 40 až 50 mmHg a vyvolať tak stav podobný synkope. Z vyššie uvedeného vyplýva prísna kontraindikácia sildenafilu u pacientov s koronárnym ochorením au pacientov s nitrátovou alebo látkami uvoľňujúcimi nitráty. V dnešnej dobe je k dispozícii viac ako sto rôznych nitrátových preparátov, je teda pri preskripcii sildenafilu veľmi dôležitá farmakologická anamnéza.

U akútnych kardiovaskulárnych prípadov musíme naopak položiť cielenú otázku týkajúcu sa použitia sildenafilu. Pohlavný styk nevyžaduje väčšie úsilie (priemerne 3–4 metabolické jednotky) ako iné denné aktivity, ako napríklad rýchla chôdza, zahradničení atď. Liečba ED nie je úplne bez komplikácií. Výsledky štúdie britských expertov ukazujú, že u pacientov s ľahkým kardiovaskulárnym ochorením (stabilizovaná HN, ľahká stabilná angina pectoris a koronárne ochorenie po úspešnej revaskulariácii stentom a bypassom) není potrebné ďalšie kardiologické vyšetrenie. Pacienti so stredne ťažkým kardiovaskulárnym ochorením (vážne rizikové faktory, latentná kardiálna insuficiencia/štádium I alebo II, NYHA/stredne ťažká angina pektoris) by mali mať záťažové EKG. Záťaž 150 W bez známok koronárnej ischémie umožňuje medikáciu sildenafilu. U pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom (nestabilná angina pektoris, dekompenzovaná kardiálna insuficiencia, nekontrolovaná hypertenzia) by sme do stabilizácie srdcového ochorenia nemali liečbu nasadzovať (7). Antihypertenzná terapia a PDE-5 inhibítory Hypertenzia a užívanie antihypertenzná terapia je často spájané s erektilnou dysfunkciou. Existujú určité obavy z predpisovania PDE-5 inhibítorov ako konkomitujúca terapia s antihypertenzívami. Úspešnosť zlepšenia erekcie bola v skupine mužov užívajúca sildenafil a antihypertenzíva 70 %. V skupine mužov užívajúcich len sildenafil došlo k zlepšeniu erekcie v 72%. Incidencia nežiaducich účinkov v skupine užívajúcich sildenafil a antihypertenzíva bola 34% versus 38% incidenciu nežiaducich účinkov u pacientov užívajúcich len sildenafil. Chronická dialýza a PDE-5 inhibítory

Až polovica pacientov s chronickou renálnou insuficienciou má skúsenosť so znížením sexuálnej aktivity, ale aj s poruchami erekcie v 20 – 60 % (10). Pri hodnotení klinickej účinnosti sildenafilu chronicky dialyzovaných pacientov bola liečba úspešná v 80%. Nebola uznaná korelácia medzi etiológiou ED, vekom chorého hladinami testosterónu a prolaktínu v sére. Vedľajšie účinky boli podobné a zhruba v tej istej incidencii ako u nedialyzovaných mužov (bolesť hlavy, pocit upchatého nosa, rozmazané videnie). Transplantácia obličiek a PDE-5 inhibítory Po transplantácii obličky pacienti trpiaci nejakou formou ED a predtým odkázaní na chronickú dialýzu, až v 75 % pozorujú zlepšenie erektilných dysfunkcií (6). Napriek tomu asi jedna tretina mužov po transplantácii má ED, najmä tí, ktorí majú cievnu anastomózu z hypogastrickej artérie, a tým redukovaný arteriálny prítok do ciev penisu (6). ED u mužov po transplantácii obličiek (6); štúdie posudzujúce liečbu popisujú až 60% úspešnosť sildenafilu. Hladina cyklosporínu zostala v bezpečnom a efektívnom limite a vedľajšie účinky boli minimálne. Diabetes mellitus a PDE-5 inhibítory Prevalencia ED je vekovo závislá. U mužov s DM však erektilná dysfunkcia začína skôr v porovnaní s bežnou populáciou (18). Niektorí autori udávajú prevalenciu ED u diabetikov v rozmedzí 35 – 75 % (18). Rendell a spol. sa pokúsili zhodnotiť liečbu siednafilom u diabetikov s ED, 56 % pacientov zo skupiny užívajúcich siednafil udávalo zlepšenie erekcie v porovnaní s 10 % z kontrolnej (placebo) skupiny. Úspešný sexuálny styk malo 61% versus 22% pacientov z kontrolnej placebovej skupiny. Najčastejšie vedľajšie účinky boli bolesti hlavy (11% sildenafil, 2% placebo), dyspesia (9% sildenafil, 0% placebo), zdurenie sliznice nosa (6% sildenafil, 2% placebo). Ďalším zaujímavým výstupom tejto retrospektívnej analýzy bolo zhodnotenie úspešnosti liečby erektilnej dysfunkcie sildenafilom v závislosti od typu cukrovky.

Pri diabete I. typu hodnotilo zlepšenie ED 59 % užívajúcich sildenafil a len 18 % z kontrolnej (placebo) skupiny. Pri diabete II. typu došlo k zlepšeniu erekcie u 63 % pacientov so sildenafilom a iba 17 % sledovaných z kontrolnej (placebo) skupiny popísalo zlepšenie erekcie (18).

PDE-5 inhibítory v liečbe erektilnej dysfunkcie u mužov s depresiou U mužov v depresii sa často vyskytuje erektilná dysfunkcia a muži s erektilnou dysfunkciou majú často symptómy depresie. Vzťah medzi depresiou a ED sa javí ako obojsmerný. U mužov s depresiou môže byť erektilná dysfunkcia symptómom sprevádzajúcim depresiu alebo nežiaducim účinkom antidepresívnej liečby. PDE-5 inhibítory sú efektívne v liečbe erektilnej dysfunkcie u mužov s ľahkým a stredne závažným depresívnym syndrómom. Zlepšenie erektilnej dysfunkcie je spojené s očividným zlepšením depresívnych symptómov a kvalitou života (4). PDE-5 inhibítory v liečbe erektilnej dysfunkcie pri Parkinsonovej chorobe Prevalencia ED u mužov s Parkinsonovou chorobou je asi 60%. Existujú experimentálne dôkazy, že dopaminergné mechanizmy ovplyvňujú libido a majú vplyv na penilnú erekciu. V štúdiách bola skúšaná účinnosť sildenafilu pri Parkinsonovej chorobe a jeho účinnosť bola uznaná signifikantná ako pre udržanie erekcie, tak pre zlepšenie kvality sexuálneho života. Boli pozorované len minimálne zmeny krvného tlaku medzi liečbou sildenafilom a placebom (9).

Erektilná dysfunkcia následkom spinálneho poranenia a PDE-5 inhibítory Pri spinálnych poraneniach postraumatické organické postihnutie postihuje tak sexuálnu živosť, ako aj fertilitu. Sexuálna túžba býva po úraze zachovaná. Avšak spinálne poranenia môže spôsobiť vážne narušenie fyziologického riadenia sexuálnej aktivity, ako je erekcia, ejakulácia a orgazmus. To vedie k zmenám sexuálneho správania chorého so spinálnym poranením. Asi 80% pacientov so spinálnym poranením dosiahne nejaký typ erekcie. Avšak väčšina týchto erekcií nie je dostatočná na uspokojivý pohlavný styk. Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 sú efektívnym liekom.

Vložit komentář

Jméno
Email ( email není zveřejněn )
Váš příspěvek
opiště kód
antispam
     Více informací
Copyright © kamagra-gold.online, provozováno na systému tvorba e-shopu a pronájem e-shopu Shop5.cz

© kamagra-gold.online