Ženská Viagra má nezmyselnú prezývku a nebude tak úspešná
Americká lieková agentúra schválila tento týždeň prvý liek určený ženám so zníženou mierou libida. Podľa kritikov si ho však do istej miery „vydupala“ PR kampaň vedená s pomocou organizácií bojujúcich za ženské práva a liek sám nebude nijako prevratný. Prezrite si s nami fakty.
Na liečbu sexuálnej dysfunkcie u mužov už bolo schválených 26 liekov (keď počítame generické varianty, tak dokonca 41), avšak na liečbu najčastejšie sexuálne problémy žien ani jeden. Prečo nezrýchlite schvaľovanie Viagre podobného lieku pre ženy? Touto otázkou firma Sprout Pharmaceuticals v spolupráci so zhruba dvoma desiatkami záujmových organizácií začala v októbri 2013 na webe eventhescore.org kampaň za schválenie pilulky, pre ktorú sa vžilo úplne zavádzajúce označenie „ženská Viagra“.
Americký úrad pre liečivá (FDA) okrem iného rozhoduje ako hlavný orgán o tom, či môže byť nejaký liek v USA používaný. V tomto odbore je najuznávanejšou svetovou autoritou a jej dobrozdanie teda otvára nielen priamu cestu na americký trh, ale veľmi uľahčuje aj úspech v iných častiach sveta. K flibanserínu, ako sa nazýva účinná látka „ženskej Viagry“, či Addyi, ako znie jej obchodný názov, FDA do začatia kampane nazvanej Even the Score („Porovnajte skóre“) nebola dvakrát priaznivá.
Agentúra v roku 2010 prípravok odmietla schváliť kvôli jeho vedľajším účinkom. To bolo ešte pod hlavičkou firmy Boehringer, ktorá sa licencie na prípravok vzdala, aby ju neskôr kúpil už spomínaný Sprout. Ani ten pri prvom pokuse v roku 2013 u FDA neuspel, a tak na jeseň zahájil nový zteč s podporou niektorých organizácií zaoberajúcich sa otázkou ženských práv.
Podľa viacerých komentárov a niektorých účastníkov debaty to bol až nezvyčajne vypätý boj. Farmaceutické spoločnosti vo svojich „public-relations“ kampaniach v mnohých prípadoch využívajú emocionálne argumenty vrátane spolupráce so záujmovými združeniami pacientov, ktorí trpia chorobou, proti ktorej by prípravok danej firmy mal pomáhať.
Ťažko štatisticky hodnotiť, ako úspešný tento postup je, v každom prípade však firmy združenia pacientov finančne podporujú. V roku 2008 bola priemerná podpora pre združenie pacientov spolupracujúcich s vplyvnou Európskou liekovou agentúrou podľa jednej analýzy zhruba 300 tisíc eur na rok, teda cca polovicu priemerného rozpočtu takýchto organizácií. Snáď preto, že ich podpora a „hlboko ľudské príbehy“ pacientov môžu mať aj v debatách s regulátormi svoje miesto – a samozrejme môžu získať podporu verejnosti.
Emócie, hoci možno menej vypäté ako v prípade smrteľných chorôb, využívala aj kampaň na podporu flibanserínu. Liz Cannerová, režisérka dokumentu Orgazmus s.r.o. o snahách urobiť zo ženského sexuálneho potešenia medicínsku a poťažmo aj obchodnú otázku, pre Forbes spomínala, že keď vypovedala pred FDA v neprospech lieku, cítila sa „citovo vydieraná“: „Bolo to o strach. Ozýval sa sykot. Syčalo sa na zasadnutí, kde sme si mali vymieňať vedecké informácie.“
Pokiaľ by sme mali zhrnúť faktickú stránku námietok, tak sa debata presunula k otázke, či FDA nie je príliš úzkostlivá. Či by nemala nechať zváženie rizík a prínosov na pacientkách a ich lekároch - s viac či menej zdôrazňovaným podtextom, že úrad považuje ženy za menej schopné racionálneho rozhodovania ako mužov. (Samozrejme námietok bolo oveľa viac a prepracovanejších, ale to presahuje rozsah účel tohto článku, pozrite sa napr. na články Davida Krolla na túto tému.
FDA sa proti tomuto tvrdeniu výrazne ohradila a trvala na tom, že problémom je samotný liek, respektíve hlavne jeho v priemere relatívne nízka účinnosť a vedľajšie účinky (o oboch viac ďalej). Ako nepravdivé odmietali aj tvrdenia, že neexistujú vôbec žiadne prípravky proti ženskej sexuálnej dysfunkcii, čo ale nie je tak úplne jasná otázka. Prípravok priamo na zvyšovanie ženského sexuálneho apetítu skutočne žiadny nie je. Existujú však prípravky, ktoré môžu pomôcť s inými problémami, ktoré znižujú libido (napríklad liek na potláčanie bolestivosti pohlavného styku, čo je pomerne častý problém).
Nie je vôbec jasné, ako a či vôbec kampaň FDA rozhodovanie nejako ovplyvnila, napriek tomu tento rok v júni došlo k prelomu. Odborný panel agentúry odporučil, aby FDA na nejakom ďalšom zasadnutí liek schválila na predaj. Hlasovanie v komisii skončilo trochu podivným skóre 0-18-6, ktoré pri bližšom pohľade dobre ilustruje, čo si vlastne lekári o lieku myslia.
Členovia komisie odpovedali hlasovaním na otázku, či by odporučili filbanserín na predaj a za akých podmienok. Na vybranú mali z troch možností. Podľa prvej sa mal liek predávať v bežnom režime len s príbalovým letákom. Za tú nehlasoval nikto. Druhá možnosť (18 hlasov) uvádzala, že by sa liek mal predávať, ale iba v „zostrenom režime“, čo napríklad znamená, že ho môžu predpisovať len špecialisti, ktorí prešli školením o účinkoch a rizikách flibanserínu. Pre tretiu možnosť, že by nemal byť schválený a dostať sa na trh, zdvihlo ruku šesť členov, čo je štvrtina. Väčšina odborníkov sa však nechala presvedčiť, že liek môže účinkovať, ale nie je pre každého. Rozhodne sa nedá prehĺtať akoparalen - alebo ako Viagra.
Čo sľubuje
Keď sme u tohto veľmi úspešného lieku, vysvetlíme, prečo analógia so ženskou Viagrou je síce chytľavá, ale veľmi zavádzajúca. Viagra – či lepšie sildenafil, pretože patent už vypršal, a liek môžu vyrábať aj iné firmy než Pfizer – účinkuje tak, že zlepšuje prekrvenie penisu.
Zato flibanserín účinkuje v mozgu. Ospravedlňujeme sa za hrubé zjednodušenie, ale podľa najlepšieho doterajšieho neurologického výkladu mení rovnováhu dôležitých látok, ktoré v dôsledku ovplyvňujú našu náladu. Flibanserín zvyšuje hladinu látok (dopamín, norepiferín), ktoré zvyšujú sexuálnu aktivitu, a naopak potláča hladinu látok (serotonín), ktoré sexuálnu aktivitu znižujú. Mechanizmus nie je popísaný presne, z neznámeho dôvodu sa látka v živých organizmoch chová trochu inak ako v tkanivových kultúrach (obsadzuje rôzne mozgové receptory v inej miere ako v kultúre).
Účinky sa overovali v niekoľkých klinických štúdiách, ktorých sa celkom zúčastnilo zhruba 11 tisíc ľudí. To je na pomery novo schvaľovaného liekov viac, než je obvyklé, takže nemožno povedať, že by sme o flibanseríne mali málo informácií. Nie všetky sú potešujúce, ale vo všetkých štúdiách bol liek účinnejší ako placebo. Nemá asi zmysel zabiehať do detailov (kto chce, štúdie a výsledky alebo odkazy na ne nájde na ClinicalTrials.gov alebo zhrnuté firmou Sprout pre FDA, tá je tu v PDF formáte), ale ťažko ho možno zhrnúť do tvrdenia že „sa sexuálna túžba u žien zvýšila o 37 percent“, ako písal rad médií (vrátane článku z ČTK na iDNES.cz).
Trochu podrobnejšie si ich môžeme predstaviť na výsledkoch tej, z ktorej vyšiel flibanserín najlepšie, aby bol rozdiel čo najlepšie viditeľný. Zúčastnili sa jej ženy pred menopauzou, ktoré trpia zníženým libidom (kvalifikovaný ako tzv. Hypoactive Sexual Desire Disorder, čo je téma na ďalší článok). Ženy v štúdii uvádzali, že majú len pár uspokojivých sexuálnych „epizód“ za mesiac, v priemere cca 2,5. Nejde len o sex s partnerom, ale aj masturbáciu a ženy nehodnotili, či dosiahli orgazmus alebo nie.
Po 24 týždňoch trvania štúdie, teda pol roka, sa u žien užívajúcich flibanserín zvýšil počet „epizód z 2,5 na 5. Placebo malo tiež pomerne výrazný efekt, zvýšilo početnosť asi o 0,8, teda na 3,3 za mesiac, ale účinok flibanserínu s veľkou pravdepodobnosťou nie je náhoda, a liek je zrejme naozaj lepší ako placebo. V ostatných štúdiách boli výsledky trochu menej výrazné, ale liek bol sústavne lepší ako placebo.
Pri bližšom pohľade na štatistiky je možno zaujímavejšie, že látka má väčší potenciál len u niektorých pacientov. Zhruba 40 percentám pacientkám totiž nepomohla vôbec, ale zhruba štvrtina žien reagovala veľmi dobre – počet uspokojivých „epizód“ sa zvýšil o päť či viac do mesiaca. (Viagra, respektíve sildenafil, zaberá naopak u veľkej väčšiny mužov s erektilnou dysfunkciou, zhruba dvoch tretín alebo viac podľa nami dohľadaných klinických výsledkov.)
Evidentne to teda rozhodne nie je liek pre každého a výsledky sú vo väčšine prípadov skromné. Na druhej strane zrejme existuje skupina žien, ktoré skutočne môžu výrazne vylepšiť sexuálny život. Snáď sa ju podarí lekárom v ďalších štúdiách lepšie identifikovať. Zatiaľ FDA odporúča, aby sa s podávaním lieku prestalo, keď osem týždňov po prvom podaní necíti pacientka výraznejšie zlepšenie.
(Nie) roztúžené mdloby
Flibanserín sa od „mužskej Viagry“ líši aj tým, že sa musí užívať úplne inak: pacientky v záverečných štúdiách ho brali každý večer na prázdny žalúdok. Pravidelné užívanie bude pre niektoré pacientky o to nepríjemnejšie, že liek určite nebude „spolupracovať“ s pomerne dlhým radom iných liekov, vrátane celého radu bežných prípravkov. V tele ho spracováva enzým CYP3A4, ktorý zohráva viac či menej dôležitú úlohu v spracovaní zhruba polovice dnes známych liekov. „Strety“ s inými liekmi teda budú časté av niektorých prípadoch nepochybne aj nepríjemné.
Práve v kombinácii s látkami, ktoré nejako blokujú činnosť tohto enzýmu hrozí najväčšie riziko tých najvážnejších vedľajších účinkov, teda krátkodobé straty vedomia. Toto riziko mimochodom mierne zvyšuje aj orálna antikoncepcia, ktorá je slabým inhibítorom CYP3A4 (teda trochu bráni enzýmu v práci a v dôsledku tak znižuje množstvo flibanserínu v tele a teda aj nebezpečenstvo prejavu vedľajších účinkov). Riziko sa zväčšuje aj v prípade požívania alkoholu alebo u pacientov so zhoršenou funkciou obličiek.
Bezpečnosť lieku bola pre FDA veľký problém, a jedným z dôvodov, prečo látka tak dlho neprešla schvaľovacím konaním. Vedľajšie účinky sú skutočne nepríjemné (hlavne práve nebezpečná strata vedomia) a príbalový leták bude obsahovať dôrazné varovanie, že liek sa musí predpisovať až po zrelej úvahe a to len určitými lekármi (tí, čo prejdú školením v rámci tzv. programu REMS)
V tejto súvislosti by sme asi mali poznamenať, že vedľajšie účinky liekov nie sú v čase ich schválenia či uvedenia na trh nikdy dokonale poznané. Áno, mnoho z nich, hlavne tých najvážnejších, by malo byť (nie vždy je) podchytených počas klinických skúšok, ale určite nie všetky. Klinické skúšky síce zahŕňajú obvykle rádovo tisíce pacientov, ale v praxi potom môžu liek použiť milióny ľudí. A to často podstatne dlhšiu dobu, než akú trvajú klinické skúšky.
Flibanserín je tiež cez všetky svoje chyby zrejme prvým liekom z novej skupiny. Nie je výnimkou, že lieky s úplne novým účinkom či na problémy, proti ktorým iná pomoc nie je, sú v prvej generácii skutočne relatívne málo účinné a majú celý rad nevýhod. Obrazne povedané pre nich býva latka nastavená predsa len o niečo nižšie, než tomu býva u preparátov ďalších generácií.
Kedy a či vôbec prídu, je otvorená otázka. Optimisti (napríklad v Sprout Pharmaceuticals) si myslia, že úspech povzbudí všeobecne záujem o vývoj ďalších podobných príspevkov pre ženy, ale to je zatiaľ len zbožné prianie. Nájsť jednoduché riešenie, ktoré zaberie takmer každému, aké sa náhodou podarilo v prípade Viagry, sa flibanserinu nepodarilo. Navyše je zamerané na ovplyvňovanie funkcie mozgu, čo je oblasť, v ktorej súčasná farmakológia neslávi len úspechy. Na „ženskú Viagru“ si tak ženy – a farmaceutické firmy – budú musieť ešte nejaký čas počkať.
kľúčové slovo : predaj Viagry